以案例为引导的骨科在线实习教学效果研究——以北京大学医学部本科生为例

摘要：新冠肺炎疫情期间，在线教学成为主要教学方式，对于医学基础知识、理论知识教学，较易完成，但对需要接触临床病人、了解手术过程的生产实习阶段学生，在线教学存在困难。文章介绍了骨科教师团队以多个案例为引导的教学方式，为学生进行在线实习教学。通过学生评价及问卷调查等形式，证实此教学方式具有较好教学效果，在后疫情时代，在线教学和传统教学相结合将成为主要的医学实习教学手段。

关键词：新型冠状病毒肺炎；医学生；生产实习；在线教学

 

2020年2月，针对新冠肺炎疫情，教育部建议，在疫情期间要实现“停课不停学”。在线教学成为疫情期间全国2.7亿多学生主要的教学方式。相较于其它学科，医学教育具有学时多、任务重、专业性强的特点。除此以外，医学本科教育更是分为多个阶段，包括医学预科、基础医学、临床理论、临床实习阶段。因此，医学的在线教学显现出多阶段、多形式、多内容的复杂特征，这就为医学本科生在线教学提出了更高的要求。对于基础知识、理论知识，通过在线直播、录播的课程讲解相对容易。然而，处于生产实习阶段的学生，需要接触临床病人，进行问诊、查体、阅读辅助检查、分析病情、参与治疗方案的制定、参与专科基本操作及手术等。在网络教学的虚拟环境中，这些内容难以直观地向学生展现，更重要的是，老师无法通过言传身教实现医德教育，容易导致学生精神层面教育的缺乏^[1]。这给处于生产实习阶段学生的在线教学带来了较大的挑战。本研究针对我院本科2015级大学五年级处于生产实习阶段的学生进行在线教学研究，旨在探讨医学在线实习的发展方向。

 

一、在线教学的设计

 

研究对象是42名北京大学医学部2015级五年级本科生。分为3组，每组14名学生，分别在内科、外科、妇科、儿科轮转生产实习。其中每位学生在骨科生产实习的时间为2周。新冠肺炎疫情之前，已有2组完成了骨科生产实习。所以此次针对没有进行骨科生产实习的1组，共14名学生进行在线生产实习教学。考虑到生产实习的学生既要掌握骨科的常见病知识，同时更要建立一定的临床思维，我科对本次生产实习的教学模式进行了针对性的设计，力求在在线课堂中也能达到理论知识和实践教学的充分结合。

此次在线教学选取了8名老师进行8次授课。授课内容为骨科常见的7大病种：骨折、关节脱位、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨肿瘤、骨感染和周围神经损伤，涵盖了骨科生产实习病种的绝大部分内容。

课程采用我科的真实临床病例为引导，逐步讲解病因、发病机制、症状、体征、诊断、鉴别诊断、治疗，通过互动方式逐步引导学生临床思维。通过拓展，向学生讲授病例以外相关的病种主要知识点，避免了目前在线教学在高校医学教育应用中教学方式相对单一的问题。同时将课程题目设置为和讲课内容相关的，可以引起更多思考的问句形式。例如：体力劳动者的手怎么变瘦了？身体健壮的爷爷怎么会经常摔倒呢？葛优瘫会不会真的导致瘫痪呢？这样的题目更有吸引力，同学们在讨论前不知道讨论的具体疾病，有利于更好地发散临床思维。课前，教师把这个开放性的题目发给学生，让学生提前猜想课程内容，自主预习相关知识点。以学生为主导进行教学，从而在一定程度上培养他们自主思考的能力。

所有老师在课前会集体备课，这样既体现了各课程的特点，又使得各个课程融会贯通。在课后，教师们也会一起总结经验。课程采用腾讯会议软件进行授课。课后作业是每位同学根据讲课内容做思维导图。思维导图可以将抽象的知识系统整合为图像的形式，使复杂的知识变得更加直观形象、浅显易懂，从而增强学生对知识的认知，使学习内容可视化。尤其在医学专业的学习中，学生自己建立思维导图，整合抽象、复杂的医学知识，还能够锻炼逻辑思维能力和理解能力。

为了了解本次教师线上教学情况，我们在每个教师（包括内、外、妇、儿科教师）授课后让学生从以下10个方面为教师打分：（1）教师的课前准备充分程度；（2）教师在讲授课程中重点突出、化解难点能力；（3）教师在教学过程中应用理论联系临床的能力；（4）教师在教学中和学生互动的能力、活跃授课气氛的能力；（5）教师教学过程中启发学生思考、注重临床思维的能力；（6）教师在教学过程中归纳总结的能力；（7）教师在教学过程中结合学科新进展及科研成果的能力；（8）教师本次授课让你对相关学习知识的掌握程度；（9）教师在教学过程中对教学平台的熟练程度；（10）教师本次授课的综合教学效果。

同时，我们在课程的第2周、第6周（完成全部实习课程后）对学生发放了调查问卷，了解学生对教师教学情况、学生学习情况及在线教学和传统教学的优缺点的评价。并拟通过对比分析采用在线实习教学的学生（1组14人）学习成绩和采用传统实习的学生（2组，各14人）学习成绩在横向（毕业考试成绩间对比）和纵向（与上学期考试成绩对比）上有无差异，评估在线实习教学对学生学习成绩的真实影响。

 

二、在线教学的实施情况

 

为了确保课程的顺利进行，所有授课教师在课前2周应用腾讯会议集体讨论了课程的设置情况。根据自己的专业特长，选择适合自己的授课内容，确定自己的授课题目。确定题目后，教师各自收集相关内容的真实病例资料，制作课件，然后集体备课。第一节课程由具有丰富教学经验的教师授课，其他教师听课，课后教师一起讨论，优化教学方法。之后的课程，教师尽量互相听课，提高授课水平。这种授课方式，受到学生的欢迎。

课程题目设置为开放性问题，学生针对此题目在课前进行相关内容的预习。课件中又设置了许多问题，增加了和学生的互动，发散了学生的临床思维，学生积极参与互动，课堂气氛好。

课后作业是思维导图，这是一种新颖的作业形式，很多学生此前未应用过该方法，激励了学生完成较高质量作业的想法。问卷调查显示，思维导图总结成为学生最喜欢的作业形式（图1）。

图1：学生对作业形式的喜爱程度打分情况

 

三、在线教学的实施效果

 

学生从10个方面对教师进行评分，5分制。统计结果显示：本次骨科的教学总分在所有的内、外、妇、儿科中位列第一名，并且在10个单项中，7个选项均为最高分，这体现出学生对我科本次教学的认可，见下表。

表1:2015级线上教学得分

                                         

在教学的第2周后，我们设计、发放了针对本次在线实习教学及与传统教学模式对比的调查问卷。结果表明：学生完成作业的质量基本与传统教学相近，和教师的沟通质量较传统教学略有下降。64%的学生认为当前课程适合在线学习。83%的学生对在线直播教学方法更满意，高于大致为80%的对传统教学的满意度。55.55%的学生认为在线学习和传统教学相比，对自己学习成绩无影响或超过传统教学。

课程结束后的第6周调查结果表明：47.37%的学生第6周的学习效率较第2周下降，47.37%的学生认为完成作业的质量和第2周一致，36.85%学生认为较第2周提高。47.37%的学生认为和教师的沟通质量和第2周相当，47.37%的学生认为较第2周提高。第6周学生的学习兴趣较前没有明显变化。认为实习教学适合在线教学和不适合在线教学的比例约为1:1（图2）。

图2：当前课程是否适合线上学习

学生认为当前课程不适合在线学习的原因有：缺少临床实践机会、无法完成部分实验或操作、无法和同学有效合作、无法和教师及时互动等（图3）。

除了不能参加医学技能实践方面不及传统课堂外，大部分学生认为教师直播讲课形式强于传统实习及传统大课教学（图4）。

图3：认为不适合线上学习的原因

图4：学生对不同教学形式的评分情况

调查发现，同学最喜欢的作业形式为思维导图总结，其次为临床病例分析题。最有利于学习成绩提高和临床思维提高的作业形式是病例分析题。66.67%的学生认为在对自己临床思维提高程度方面，在线教学的作用大于等于传统教学。

图5： 利于提高临床思维的作业形式

图6：利于提高学习成绩的作业形式

在学生对自己学习成绩的预估中，约1/3的学生认为和传统实习成绩相当，1/3的学生认为低于传统实习，还有1/3的学生认为高于传统实习，这可能和学生的自我管理能力、自学能力等个人因素相关。

图7： 学生预计线上教学成绩是传统成绩的百分比

22.92%的学生认为在线实习可以完全取代传统实习；10.42%的学生认为可部分取代，应当以在线学习为主；52.08%的学生认为可部分取代，但应以传统实习为主；14.58%的学生认为完全不能取代。

图8：线上实习教学是否可取代传统实习

本研究还拟通过对成绩进行横向（毕业考试成绩间对比）、纵向（与上学期考试成绩对比）对比，评估在线实习教学对学生学习成绩的真实影响。但由于疫情的原因，案例研究结束时学生仍无法返校，导致无法进行成绩的比较，这成为了本次研究最大的遗憾。但在以后的课程中，若可以进行这方面成绩的对比，将有一定的意义。

 

四、对在线教学的反思及改进建议

 

本次骨科在线实习教学取得了较为满意的教学效果，但也暴露出一些问题。因为本次课程均以真实病例为引导，这需要教师平时留有较多的病人资料，但部分教师缺乏留取重要资料的习惯，所以在讲课中应用文字或引用其他资料来授课，这就降低了学生学习的兴趣和效率。这同时也显示出教师平时留取病例资料的重要性。另外，有的教师虽然在课前接受了多次辅导，但在授课过程中出现网络波动、语音和视频卡顿的情况时，仍然不能充分应对课堂突发情况，导致学生对课程评分不佳。建议在以后的教学培训中增加应对突发情况的针对性培训。

通过这次教学实践及学生的反馈，我们发现在线实习教学有很多优点：学生可以接触并详细学习骨科常见的病种和典型病例；学习时间相对灵活，直播时可以将课程转录，利于学生对课程中不明白、不理解的地方反复观看；在课程结束后，老师可应用会议软件进行重点、难点的统一答疑；课下，老师可通过通讯软件对学生的课后作业进行分别评价。另外，通过在线教学，学生可迅速有效地对教师教学进行评价或提出问题，教师能够及时获得学生反馈，了解学生对课程的掌握情况，检查自己的教学效果。从某种意义上来说，在线实习教学不仅可以作为传统实习的重要补充，还可以作为传统医学教育的有效质控手段。但线上实习过程中，学生无法直接接触病人，无法亲自问诊、查体，无法亲自参与到手术中，这是线上教学的弊端。

研究表明，疫情后的医学生生产实习课程可将在线教学和传统实习教学相结合。将典型病例的课程放到线上，而问诊、查体、手术等实习内容仍通过传统实习教学的方法进行。这样会使教师教学时间更为宽裕，学生学习时间更为灵活，学习的知识面更为宽广。相信，在后疫情时代及疫情后时代，线上教学和传统教学相结合，将成为主要的生产实习教学手段。

 

 

作者简介：顾　锋　北京大学航天临床医学院骨科副主任医师、北京大学医学部2019级临床9班专业班主任

　　　　　胡浩浦　北京大学医学部本科2016级学生

 

致谢：本研究得到了北京大学航天临床医学院教育处兰学立处长、邵然老师的帮助和指导。骨科郭文杰、包同新、李永军、石立刚、宋光泽、唐政杰医生参与了课程的制作和授课。北京大学医学部学生孟畅（2016级）、戚文秀（2016级）、李宇婧（2018级）、薛士麟（2018级）、李美瑶（2019级）、尹昭迪（2019级）参与了问卷的设计及调查。北京大学医学部2015级航天临床医学院校区的学生参与了评分和问卷调查的填写。在此特别致谢！

 

 

参考文献：

[1]程蕊蕊，阿依古丽·玉素甫，杨娟，等.新冠疫情下网络教学在医学教育中的应用[J].新疆医科大学学报，2020(4):528-529,532.