《精神卫生法》颁布后的学校心理健康工作定位

摘要：《中华人民共和国精神卫生法》即将于2013年5月1日生效。怎样在学校心理健康工作中遵循和运用这部法律，学校心理健康工作者们需要认真学习和思考。学生心理健康工作者应当关心如下问题：如果学生发生危及自身或者他人安全的行为，学校是否可以将其送至精神病专科医院进行治疗；学校心理健康工作者是否可以做心理治疗；学校心理咨询工作是否可以界定学生问题的类型并给出诊断。《精神卫生法》的颁布及其相关规定的实施，恰恰可以促进学校心理健康更好地与学生工作、学生成长及学生发展相结合，将西方看病的生物医疗模式转变为社会—心理成长模式。因此，《精神卫生法》对学校心理健康工作具有重要的指导意义。

关键词：《精神卫生法》；学校心理健康；心理咨询

历经26年的漫长等待，《中华人民共和国精神卫生法》（以下简称《精神卫生法》）即将于2013年5月1日生效。在《精神卫生法》颁布之后，学校心理健康工作者们需要认真思考该如何在校园心理健康工作中遵循和运用这一法律。

文章将就三个与学校心理健康工作密切相关的问题进行讨论：如果学生出现危及自身或者他人安全的行为，学校是否可以将其送至精神病专科医院进行治疗；学校心理健康工作者是否可以做心理治疗；学校心理咨询工作是否可以界定学生问题的类型并给出诊断。

一、非自愿情况下强制送医问题

在《精神卫生法》征求意见的过程中，对于该项法令的争论主要集中在非自愿住院上，这一点和世界其他国家及地区也是类似的。对于非自愿住院的法律规定的制定和争论，其本质是由医疗机构对于精神分裂症等重性精神病疾病本质的认识水平所决定的。《精神卫生法》延续了非自愿住院的有关规定，认为在精神疾病发作，病人缺乏行为责任能力并可能威胁社会公共安全时，是可以在非自愿的情况下，将病人送至医疗机构诊断甚至住院治疗的。这一规定集中体现在第二十八条中：

第二十八条　除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。

疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

医疗机构接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断。

根据第二十八条的规定，在精神障碍患者已经发生或者可能发生威胁自身或他人安全的行为，就可以在非自愿的情况下，送其接受诊断。根据第八十三条的规定（本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害），这里的“精神障碍”不仅仅是重性精神障碍，而是包含了所有的精神障碍。因此，对所有可能危害自身或他人的行为，都可以要求进行精神障碍的诊断。

与此前大多数地方法规不同的是，在《精神卫生法》中，不仅近亲属和公安机关可以强制精神障碍患者接受诊断，患者所在单位也有责任立即采取措施制止危险行为，并将患者送往医疗机构进行诊断。也就是说，对在校学生，学校有权力在发现学生发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的行为时，将其送至医疗机构接受诊治。

如果学校送学生去医疗机构特别是精神疾病专科医院治疗，专科医院是否会接受？在国内目前医患关系紧张，医疗纠纷频发的情况下，医院拒绝接收的可能性很大。因此，在获得患者法定监护人的许可的情况下送医，在相当长的一段时间还会是主要的处理方案。

二、学校心理健康工作者从事心理辅导的方式问题

这一部《精神卫生法》对心理咨询和心理治疗进行了具体明确的规定。主要包括：

第二十三条　心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。

心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。

心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。

第五十一条　心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。

显然上述规定对心理咨询和心理治疗工作进行了比较严格的限制。在这种情况下，应该如何理解并以此为指导进行学校心理健康工作呢？要分析和回答上述问题，必须着眼于中国人整体的心理健康状况。2005年，中国精神障碍总的发病率是17.5%；据此推算，约有1.73亿中国人可以被诊断为精神疾病，而其中1.58亿没有得到过任何治疗[1] 。

与此同时，中国心理健康专业工作者职业发展现状也不容乐观。全国有精神科医生不到两万人，其中有本科以上学历的合格的精神科医生只有4000人[2]通过卫生部心理治疗师考试的心理治疗师不到3000人，中国心理学会临床心理学注册系统的督导师、心理师、助理心理师有558人[3]。

比较1993年和2005年的研究，可以发现神经症的发病率从1993年的1.51%，上涨为2005年的13%，增加了8.6倍；心境障碍的发病率从1993年的0.052%到现在的6.1%，增加了117.3倍。而精神病性障碍的发病率从0.68%扩大到了1.0%，增加了1.47倍。也就是说，增加的主要是与社会心理因素密切相关的轻性精神疾病，而重性精神疾病的发病率只占总体发病率的5.71%。

从行业管理、机构设置及专业人员配备与队伍建设等方面来看，学校的心理健康工作在我国各职业类别和群体中都是最完善的，形成了具有中国特色的心理健康工作，即将心理健康与思想政治工作、学生管理工作相结合，取得了明显的成效。以大学生自杀率为例，中国人自杀率为十万分之二十三，其中15岁~34岁年龄段城市居民自杀率是十万分之十点二，农村居民自杀率为十万分之三十点三[4]，中国大学生的自杀率为十万分之三[5]；而美国人的自杀率为十万分之十一点一，美国大学生自杀率为十万分之七点五[6]；根据北京大学最近5年的统计：北大学生的自杀率为十万分之二点二，远低于同年龄段国人的自杀率，也低于西方发达国家同龄大学生的自杀率。

目前，95%的精神疾病患者是轻性精神疾病，主要与社会心理因素有关的，是心理咨询和心理治疗适合的对象。就中国现状而言，约每6.8万人有一个精神科医师，精神科医师大多数没有接受系统的心理咨询、心理治疗培训，缺乏相关理论知识和实践技能。因此，可以预见的是，在最近的数十年中，中国心理健康工作的主要矛盾是日益增长的对心理健康服务的需求和专业人员不足之间的矛盾，而不是专业人员人数增加和市场需求不足之间的矛盾。

在这种情况下，我国的学生心理健康工作成效显著，其原因在于各高校均建立心理咨询中心，为大学生，包括患有心理障碍的大学生提供了高水平的心理咨询服务，并且结合学生工作，做到早发现、有效预防、及时干预。

然而，《精神卫生法》第二十三条的有关内容是否意味着学校心理咨询师为患有精神障碍的学生提供心理健康服务的合法性并不明确呢？可以从以下几个方面去理解《精神卫生法》的相关规定：首先，学校心理咨询师没有处方权。我国从未赋予学校心理咨询师处方权，也缺乏必要的培训考核机制来保证学校心理咨询师合法科学使用药物；其次，心理咨询与心理治疗的理论和技术并没有绝对的区分，正如人类精神活动的正常和异常之间也并没有绝对的界限一样。学校心理咨询师被剥夺了原来具有的在医疗机构之外开展心理治疗工作的权力，这确实显示出以禁止和不作为来应对问题的管理思想。事实上，如果仅仅因为《精神卫生法》有关规定中的模糊限制，学校心理咨询师就不能担负为存在比较严重心理困扰的学生提供心理健康服务的重要工作，那么在我国专业精神科医师缺乏、能提供心理咨询和心理治疗的精神科医师更加稀缺的情况下，势必会对学生心理健康问题造成极大冲击，导致更多危机事件不能得到有效的处理；

因此，学校心理咨询师需要一如既往地为存在严重心理健康问题的学生提供心理健康服务，但不是以心理治疗的名义和形式。临床与咨询心理学工作本身的特点就是更加从社会心理而非仅仅生物、疾病的角度去理解和解决心理健康问题，这也是大多数来访者更愿意到医疗机构之外接受心理健康服务的原因。心理治疗和心理咨询在理论、技术方面原本就没有绝对的界限和差异。因此，将在医疗机构之外提供的心理健康服务界定为心理咨询并不会对开展临床心理工作产生实质影响，相反可能有助于来访者消除精神疾病患者这一标签的羞耻感。

临床与咨询心理工作可以并且应当从医疗模式更加清晰地转变为社会—心理模式，从把人界定为病人转变为把问题、症状看作是对社会问题—心理环境应对的结果，实现从病人到人的转变。临床与咨询心理工作的重点和目标也可以更加清晰地从聚焦于症状的改变转化为对症状产生的社会心理因素的干预。更具体地说，就是更加聚焦于改善社会功能，处理学习、工作、生活、情感、职业发展中的具体问题，以及来访者的探索、理解与自我成长。而对于症状的缓解则通过转介精神科医师，通过精神医学的模式予以实现，学校心理咨询师提供合法的协助即可。

三、学校心理健康工作者无诊断权的问题

《精神卫生法》规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗，因此学校心理咨询师没有诊断权。在西方发达国家以及我国台湾地区，临床与咨询学校心理咨询师是拥有全部或者部分诊断权的。而在《精神卫生法》中明确规定只有精神科医师才有诊断权。

没有诊断权并不意味着就不能开展心理健康服务工作，学校心理咨询师完全可以进行必要的心理测验、心理评估，并据此得出心理评估结论。而根据心理咨询师初步心理评估的结果，如果认为来访者可能患有某种心理障碍，即时建议甚至必要时依据《精神卫生法》第二十八条的规定，将其送往医疗机构就诊。没有诊断权就意味着不会出现误诊。

对于存在严重精神疾病可能的来访者，及时转介去精神科医生处接受合法诊断和治疗是最恰当的做法。在这个问题上，与精神科医师形成良好的转介合作机制既合法也必要。

《精神卫生法》颁布后，我国学校咨询心理工作努力发展的方向是：

首先，进一步明晰学校心理工作方向，结合中国政治、文化特点，发展出更加着重于学生的心理发展与成长的社会—心理学校心理健康模式，彻底转变心理咨询医疗化的看病模式，这也是心理健康工作的大方向；

其次，向医学界学习，建立起像中华医学会精神病学分会和中国医师协会精神科医师分会这样的行业协会。有效规范和管理临床和咨询心理学的实务工作，特别是加强继续教育、职业伦理和职业道德建设；

最后，和精神科医师、社会工作者等其他心理健康工作者加强合作交流，共同推进中国的心理健康事业发展。

总之，《精神卫生法》看似对学校心理咨询存在有诸多限制，对行业发展具有某种危险。但实际上，只要办事有法可依，且依法办事，以新的视角去看，这又恰恰是帮助行业和学科健康、有序发展的重要契机，也可以启发高校心理健康工作者进一步加强法律意识规范化建设，实在是利大于弊。